L’objectif de ces échanges, intervenus lors de la réunion interne de l’axe du 17 septembre 2014, est de présenter les différentes approches et les positionnements d’auteurs interrogeant la relation entre santé et territoire. Cette première séance a fait l’objet d’une discussion sur les méthodologies quantitatives pour l’étude des inégalités de santé et sur le rôle du géographe et des sciences du territoire pour comprendre les phases de territorialisation de l’offre de soins. Au delà des approches présentées, les débats – dont le compte-rendu a été rédigé par Clélia Gasquet et Emmanuel Eliot, co-ordinateurs de l’axe Territoires et santé – ont tourné autour de la question des découpages et de leur prises en compte dans les études.
Mathieu D. Philibert et Mylène Riva, 2011, « Contribution de la géographie quantitative à l’étude des inégalités sociales de santé : analyse des effets de milieu », Cahiers de géographie du Québec, vol. 55, n° 156, 2011, p. 343-361
Présentation de l’article par Hélène Charreire (Université Paris-Est Créteil – UPEC), discussion par Sophie Baudet-Michel (Université Paris Diderot)
Il s’agit d’un article novateur avec un vocabulaire spécifique. Des points méthodologiques importants sont soulevés. Dans l’introduction, les effets de contexte (milieu local) sont décrits et les auteurs entrent très vite dans les différentes dimensions de l’environnement. Ils identifient les facteurs individuels et contextuels (effets de contextes et de composition) et deux grands types de mécanismes qui ont un impact sur l’individu : les mécanismes dits directs et indirects. Le texte est composé de trois parties. Dans la première, les auteurs évoquent le contexte/milieu et ses liens avec la santé. Le contexte ou milieu local apparaît comme une hypothèse forte. Dans la seconde partie, les auteurs décrivent les outils statistiques et les types de variables utilisés pour étudier le contexte de résidence. Ils abordent aussi quelles échelles d’analyse prendre en compte. Dans la troisième partie, les principaux enjeux en termes de recherche et de planification sanitaire sont évoqués. La conclusion ouvre sur la nécessité de prendre en compte les approches quantitatives et les méthodes qualitatives.
Sophie Baudet-Michel
On voit dans cet article que la notion de milieu social n’est pas anthropisée comme chez les géographes français. Il y a de nombreux « glissements » entre milieu et contexte. Ce qui interroge : est-ce que le milieu – tel qu’il est définit dans l’article – est l’espace de vie ? ou un contexte plus général ?
Sébastien Fleuret (Université d’Angers)
Il est aussi intéressant de voir comment on pondère la variable, quand on fait un modèle statistique. Il faut pouvoir donner différentes directions aux variables qu’on utilise, diminuer son poids.
Hélène Charreire
Les auteurs identifient trois grands types de variables :
– Les variables dérivées sont des variables agrégées (issues des recensements, méthodes : indices de désavantage, indice de GINI, etc.)
– Les variables intégrales (variables construites et sociales)
– Les variables perceptuelles (perception du quartier, relatif à la sécurité, au bien-être, méthode..). Ces variables peuvent être recueillies par questionnaire.
Sophie Baudet Michel
L’article est très clair et construit de manière précise, s’il y a des flottements sur les concepts c’est parce qu’ils sont mouvants.
Sébastien Fleuret
La question des échelles et d’un découpage pertinent pour l’analyse n’est pas posée dans les mêmes termes en France et au Canada.
Hélène Charreire
Du point de vue des délimitations géographiques des milieux, les auteurs insistent sur deux échelles :
1) les découpages administratifs. Ils intègrent dans cette classe des unités spécifiques relatives à la distribution spatiale du phénomène. Des données spécifiques à l’étude sont évoquées : buffers, unités spécifiques qui peuvent être calculées par algorithmes…
2) Les échelles propres aux individus, à l’instar des travaux de Brigitte Nader, Julie Vallée et Yan Kestens (Université de Montréal).
Jeanne-Marie Amat-Roze
La prise en compte des territoires de vie est importante, en particulier pour les personnes âgées (travaux de Pierre-Marie Chapon à Nice). Dans sa thèse financée par l’ICAD, il montre l’intérêt de ces démarches pour travailler sur les quartiers et territoires de vie et aménités du quartier : environnement favorable ou défavorable d’un quartier.
Sébastien Fleuret
Il y a plus de complexité dans les découpages administratifs en France qu’au Canada (côté plus systématique dans les recensements canadiens car les données sont plus homogènes). C’est aussi lié à l’histoire du pays. Par exemple, la réforme territoriale au Québec en 2003 a interrogé les modalités de fusion des territoires mais aussi les indicateurs à prendre en compte (cf. travaux de Robert Pampalon, Université de Laval).
Sophie Baudet-Michel
Dans le texte, on note également des différences sur les deux approches : dans la littérature anglo-saxonne le découpage apparaît plutôt comme un résultat, alors qu’en France c’est d’abord un problème de méthode et de conceptualisation.
Hélène Charreire
Les interactions entre santé et milieu sont des systèmes complexes. Elles nécessitent donc de coupler les méthodes qualitatives et quantitatives. Il y a donc un intérêt à faire des études spécifiques par unité géographique pour pouvoir mener ensuite des études plus complètes. De même, il y a un intérêt à développer les études sur les parcours de vie, les analyses longitudinales, et les question les mobilités résidentielles.
Jeanne-Marie Amat-Roze
On travaille beaucoup sur l’urbain et on délaisse le rural, notamment le rural profond dans les milieux ruraux isolés. Il existe très peu d’ateliers santé ruraux. La population rurale est une population silencieuse.
Sébastien Fleuret
Dans les travaux en France, on se heurte souvent à des définitions administratives, avec des référents institutionnels qui ne sont pas les mêmes entre urbain et rural. On a des complications territoriales spécifiques à la France.
Catherine Mangeney (IAU îdF)
À l’IAU, il y a plusieurs définitions du rural. Dans les études menées sur les mobilités dans l’Ouest du Vexin et en Seine-et-Marne, les flux ont été regardés : grandes pratiques de proximité que l’on soit dans le centre, en périphérie et même dans le rural. Grandes pratiques de proximité et usage des polarités d’équipements les mieux équipées quand on sort de sa proximité. Mêmes logiques des pratiques donc, mais il reste que les aménités du territoire, et notamment la multiplicité plus ou moins forte des communes équipées dans un voisinage élargi, organisent spatialement ces logiques. Elles conduisent à des usages des territoires spatialement éclatés.
Jeanne-Marie Amat-Roze, 2011, « La territorialisation de la santé : quand le territoire fait débat », Hérodote, La Découverte, 2011/4, n° 143, p. 13-32
Présentation de l’article par Emmanuel Eliot
Ce texte, publié en 2011 dans la revue Hérodote, montre la mise en application de la loi HPST et pose la question de l’échelle et de la définition du territoire pour agir. Il a une vocation pédagogique et l’auteur cherche à préciser l’enjeu des transformations pour le géographe. Le texte présente le contexte qui conduit à la situation contemporaine de territorialisation de l’offre sanitaire : de la décentralisation à la région jusqu’à l’intercommunalité, du retour de l’infectieux avec l’épidémie de SIDA, et de la question centrale de l’accessibilité. L’auteur montre l’importance de la prise en compte du local en raison de la multiplication des acteurs à ce niveau et de structures moins « emboîtées » superposant découpages anciens et nouveaux, réseaux et centralités anciennes. Le « local » pose des problèmes à l’action publique mais aussi aux géographes. Dans la dernière partie de l’article, l’auteur présente une expérience collective de travail sur le développement d’un observatoire local en Seine-Saint-Denis. Dans un contexte de retard de prise en charge pour les patients et d’une offre de soins s’organisant en centres et périphéries, la géographie a eu un rôle important pour à la fois comprendre et proposer des solutions. Elle permet en effet de questionner les recompositions territoriales en termes de découpages, de distances et de jeux d’échelle.
Questions posées à Jeanne-Marie Amat-Roze
– Quelles sont les avancées de l’observatoire ?
– Quelle définition du territoire ?
Jeanne-Marie Amat-Roze
Retour sur les premières expériences. Au moment de la création des Pays, des acteurs se demandaient en quoi les Pays faisaient territoire. Les pays développèrent des études, comme le Pays de Chaumont en Haute-Marne. Les acteurs du Pays de Chaumont souhaitaient développer un thème porteur pour les habitants. Ils construisirent un observatoire de la santé. Il permit d’observer les recours aux soins (les habitants de l’est du Pays de Chaumont n’allaient pas à l’hôpital de Chaumont, mais quittaient le département et la région puisqu’ils allaient dans les Vosges à Neufchâteau) et in fine, d’identifier les problèmes de santé d’un milieu rural profond (en particulier les problèmes de drogue et de délinquance routière chez les jeunes).
En Seine-Saint-Denis : les directeurs de la santé de Saint-Denis et d’Aubervilliers ont initié une première étude sur l’offre et les recours aux soins. L’étude fut élargie à la communauté d’agglomération Plaine Commune puis au département en collaboration avec le Conseil général. À l’échelle de la communauté d’agglomération, l’étude fut soutenue par le Service du développement économique, ce qui est une première. Les résultats sont cartographiés et rassemblés dans des atlas ; les structures de soins y sont localisées à l’adresse. Les dynamiques et le fonctionnement des territoires font partie du diagnostic. Cet observatoire est maintenant une composante de l’Observatoire départemental de la Seine-Saint-Denis. Un de ses intérêts est de le mettre régulièrement à jour. Mais le problème de la cohérence entre les données reste d’actualité.
Sébastien Fleuret
La Loi HPST, les CLS et CLS inscrivent le diagnostic territorial en 1991, le SROS 1993 avec l’ordonnance Juppé, permet la mise en place d’observatoire d’offre de soins et d’accès aux soins, les lois de réforme médicosociales de 2002 les intègrent dans les schémas départementaux. En 1995, les maires s’interrogent sur leur légitimité à intervenir en santé. Avec les ASV puis les CUCS on passe au niveau des municipalités. Il est intéressant de voir aujourd’hui la loi HPST dire qu’il faut observer la santé (par un diagnostic territorialisé en santé).
Catherine Mangeney
L’ARS IDF a créé des groupes de travail pour travailler sur les indicateurs afin de faciliter leurs diagnostics locaux et les échanges avec les collectivités, notamment dans le cadre des CLS. Il est apparu difficile dans des contextes aussi différents d’avoir des indicateurs standards traitant de l’ensemble des questions à toutes les échelles.
Emmanuel Eliot
Du point de vue de la gouvernance, l’enjeu est probablement d’interroger les différentes conceptions des territoires pour les acteurs. Il y a en effet plusieurs formes territoriales qui sont des enjeux de gouvernance pour les acteurs et qui peuvent être conflictuels, en particulier dans le contexte actuel des réformes territoriales (régions, métropoles…).
Jeanne-Marie Amat-Roze
La définition du territoire ? Tout dépend des commandes. C’est le « produit » du territoire administratif dans toutes ses dimensions et le territoire des acteurs et des hommes qui y vivent (le territoire vécu). On nous demande de travailler sur un espace, le résultat d’une commande est de faire émerger des territoires à l’intérieur de cet espace de commande. Le géographe, par ses méthodes, individualise des territoires dans l’espace de la commande. Le bassin de vie semble une échelle pertinente. On sait que certains espaces sont « dissidents » par rapport à leur région. Il faudrait faire une réforme régionale en faisant sortir des départements sur la base des territoires de vie. Par exemple, la Picardie ne fait pas région. Le territoire de vie des habitants de l’Oise est l’Ile-de-France, l’Aisne n’est pas « picarde » mais se tourne vers la Champagne-Ardennes. Comment prendre en compte le fonctionnement actuel et les spécificités historiques des territoires, les logiques de découpages ?
Catherine Mangeney
La notion de bassin de vie est mise en débat aujourd’hui, notamment à l’IAU. Le questionnement tournerait plutôt en faveur de polarités de proximité et d’accessibilité aux aménités économiques et urbaines, sans proposer de « zonage » d’usage collectif, sous-entendu dans la notion de « bassin de vie ».
Jeanne-Marie Amat-Roze
La notion de bassin est intéressante. Les départements sont sacralisés avec historiquement une idée d’accessibilité (une journée à cheval). A-t-on aujourd’hui encore besoin partout des départements ? Les bassins de vie ont une dynamique interne. Ce sont les polarités qui font les bassins.
Catherine Mangeney
les aires de rayonnement des polarités sont diffuses, mais les dynamiques ou les logiques d’usage du territoires ont une certaine cohérence globale que l’on retrouve dans tous les types d’espaces. Il s’agit d’interroger et de considérer les polarités les unes avec les autres. Les habitants d’un même endroit ne se rendent pas forcément dans les mêmes lieux. Et alors ? On peut toutefois trouver des dynamiques locales d’articulation des polarités et de leurs aires de rayonnement, même si à notre sens, cela ne constitue pas des « bassins de vie ».
